Кандидоз полости рта — грибок во рту (с Фото)

Кандидоз полости рта (или оральный кандидоз) — одна из самых распространенных грибковых инфекций слизистой оболочки рта. По данным ВОЗ, около 5% населения мира страдает от различных форм кандидоза. Заболеваемость значительно выше у людей с иммунодефицитами, сахарным диабетом, после химиотерапии. Так, у ВИЧ-инфицированных пациентов распространенность орального кандидоза достигает 90%.

Несмотря на доброкачественное течение, кандидоз полости рта существенно снижает качество жизни пациентов, вызывая дискомфорт, нарушение вкуса и затруднение приема пищи. Хронические формы могут приводить к потенциально опасным осложнениям. Поэтому своевременная диагностика и рациональная терапия кандидоза крайне важны.

Цель данной статьи — предоставить актуальную и научно обоснованную информацию о причинах, клинических проявлениях, методах диагностики, лечения и профилактики кандидоза полости рта. Материал будет полезен как для людей, столкнувшихся с этой проблемой, так и для специалистов в области стоматологии и оториноларингологии.

Что такое кандидоз полости рта

Кандидоз полости рта — инфекционное заболевание, вызываемое условно-патогенными дрожжеподобными грибами рода Candida. Наиболее частый возбудитель — C. albicans, на долю которого приходится до 90% случаев орального кандидоза. Реже этиологическими агентами выступают C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis и др.

В нормальных условиях грибы Candida являются представителями резидентной микрофлоры рта и обнаруживаются примерно у 50% здоровых людей. Однако при определенных факторах (местных или системных) они способны активно размножаться, колонизировать слизистую оболочку и вызывать воспалительный процесс.

Патогенез кандидоза включает адгезию грибов к эпителиоцитам, выработку протеолитических ферментов и токсинов, инвазию в ткани. Важную роль играет преодоление колонизационной резистентности, которая в норме сдерживает рост грибов за счет конкуренции с бактериальной флорой, антигрибковых факторов слюны и местного иммунитета.

Клинически оральный кандидоз проявляется белесоватыми налетами или бляшками на слизистой оболочке щек, языка, неба, красной кайме губ. Эти элементы легко снимаются, обнажая гиперемированную поверхность. Пациенты жалуются на жжение, сухость во рту, болезненность при приеме пищи. При отсутствии лечения процесс прогрессирует, налеты сливаются, появляются трещины и язвочки. В тяжелых случаях развивается системная интоксикация.

Таким образом, кандидоз — это довольно коварное заболевание, которое маскируется под безобидную молочницу, но на самом деле может представлять серьезную угрозу для здоровья. Понимание природы этой патологии — первый шаг к ее успешной профилактике и лечению.

Причины и факторы риска

Факторы, способствующие развитию кандидоза полости рта, можно условно разделить на местные и общие.

Местные факторы непосредственно влияют на микрофлору и защитные свойства слизистой оболочки рта:

• Неудовлетворительная гигиена полости рта. Зубной налет и камень служат резервуаром для грибов Candida.
• Ксеростомия (сухость во рту) вследствие приема некоторых лекарств, облучения, аутоиммунных заболеваний. Слюна обладает естественным противогрибковым действием, и ее дефицит облегчает рост грибов.
• Травмы слизистой оболочки (острая пища, неправильные пломбы, протезы). Повреждение эпителиального барьера — входные ворота для инфекции.
• Ношение съемных зубных протезов, особенно в ночное время. Под протезом создаются благоприятные условия для колонизации грибов.
• Курение. Компоненты табачного дыма угнетают местный иммунитет и нарушают слюноотделение.

Общие (системные) факторы снижают резистентность организма в целом:

• Иммунодефицитные состояния: ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания, прием иммуносупрессивных препаратов. При недостаточности клеточного иммунитета грибы активно размножаются.
• Эндокринные нарушения: сахарный диабет, гипотиреоз, болезнь Аддисона. Высокий уровень глюкозы благоприятствует росту грибов.
• Авитаминозы и дефицит микроэлементов (железа, цинка и др.). Недостаток этих веществ подавляет иммунную защиту.
• Длительная антибиотикотерапия, особенно широкого спектра действия. Антибиотики угнетают нормальную бактериальную флору, которая в норме конкурирует с грибами.
• Применение кортикостероидных гормонов, цитостатиков, лучевая терапия. Эти методы лечения также имеют иммуносупрессивный эффект.
• Тяжелые соматические заболевания (туберкулез, хроническая почечная недостаточность и др.)

Кроме того, выделяют группы риска по развитию орального кандидоза:

• Новорожденные и грудные дети. Их местный и общий иммунитет еще незрелый, поэтому молочница у них встречается чаще.
• Люди старшего возраста. С возрастом происходит естественное снижение иммунной защиты, а хронические болезни и múltiple лекарства повышают риск кандидоза.
• Больные сахарным диабетом. Избыток сахара в слюне служит питательной средой для грибов.
• ВИЧ-инфицированные пациенты, особенно в стадии СПИДа. Кандидоз полости рта — один из ранних маркеров этой инфекции.
• Пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию, химиотерапию.
• Лица с вредными привычками (курение, алкоголизм, наркомания).

Таким образом, кандидоз полости рта — это как правило вторичное заболевание, которое развивается на фоне местных и общих предрасполагающих факторов. Ключевыми моментами являются нарушение барьерных свойств слизистой оболочки и снижение противогрибковой защиты. Поэтому профилактика и лечение кандидоза должны быть направлены не только на элиминацию грибов, но и на устранение фоновых причин.

Классификация Кандидоза полости рта

Существует несколько классификаций орального кандидоза, основанных на клинических проявлениях, течении процесса и локализации поражений.

По клиническим формам выделяют:

1. Острый псевдомембранозный кандидоз (молочница) Наиболее распространенная форма, характеризуется появлением белых творожистых налетов на слизистой оболочке щек, языка, неба. Налеты легко снимаются, обнажая эрозивную поверхность. Сопровождается чувством жжения и болезненностью.
2. Острый атрофический (эритематозный) кандидоз
   Возникает как следствие длительного приема антибиотиков, кортикостероидов или при иммунодефицитах. Проявляется в виде ярко-красных пятен на слизистой оболочке, чаще на спинке языка и нёбе. Пациенты жалуются на чувство жжения и боль, усиливающиеся при приеме кислой, соленой и острой пищи.
3. Хронический гиперпластический кандидоз (кандидозная лейкоплакия) Характеризуется образованием белых бляшек, плотно спаянных с подлежащей слизистой оболочкой. Излюбленная локализация — слизистая щек и языка. Имеет склонность к озлокачествлению.
4. Хронический атрофический кандидоз Встречается у людей, длительно носящих съемные протезы. Проявляется в виде гиперемии и атрофии слизистой оболочки под протезом. Сопровождается жжением и сухостью во рту.
5. Ангулярный хейлит (заеды) Поражение углов рта в виде эритемы и трещин, часто сочетается с другими формами кандидоза. Обусловлен колонизацией грибов в складках кожи.

По течению выделяют острый кандидоз (длительностью до 2 месяцев) и хронический (более 2 месяцев, с периодическими обострениями).

В зависимости от локализации процесса различают:

• Кандидозный стоматит — поражение слизистой оболочки щек, губ, языка, неба
• Кандидозный глоссит — изолированное поражение языка
• Кандидозный хейлит — поражение красной каймы и кожи губ
• Кандидозный палатинит — поражение твердого и мягкого неба
• Генерализованный кандидоз — одновременное вовлечение нескольких отделов полости рта

Следует отметить, что на практике часто встречаются смешанные формы и сочетания различных вариантов кандидоза.

Предложенные классификации имеют большое клиническое значение, так как отражают степень тяжести и распространенности процесса, а также позволяют выбрать оптимальную тактику лечения. Острые формы обычно требуют только местной терапии, в то время как хронические и генерализованные формы нуждаются в системном подходе и более длительном лечении.

Знание клинических особенностей каждой формы кандидоза помогает провести дифференциальную диагностику со сходными поражениями (лейкоплакия, красный плоский лишай, вторичный сифилис, волосатая лейкоплакия и др.)

Клиническая картина и симптомы

Клинические проявления кандидоза полости рта разнообразны и зависят от формы заболевания и иммунного статуса пациента. Рассмотрим наиболее характерные симптомы.

Местные проявления на слизистой оболочке:

• Белые творожистые налеты — классический признак острого псевдомембранозного кандидоза. Налеты образованы колониями грибов, слущенным эпителием и воспалительным экссудатом. Легко снимаются шпателем, обнажая эрозивную поверхность.
• Гиперемия (покраснение) слизистой оболочки — типична для острого атрофического и хронического атрофического кандидоза. Возникает за счет воспалительной реакции и атрофии эпителия.
• Пятна и бляшки белого цвета — признак хронического гиперпластического кандидоза. В отличие от налетов, плотно спаяны с подлежащей слизистой и не снимаются.
• Трещины (заеды) в углах рта — проявление ангулярного хейлита. Обычно двусторонние, болезненные, имеют упорное течение.
• Сухость слизистой оболочки (ксеростомия) — частый спутник атрофических форм кандидоза. Обусловлена нарушением функции слюнных желез и изменением состава слюны.

Субъективные ощущения:

• Жжение и боль в полости рта — наиболее частые жалобы при кандидозе. Усиливаются при приеме кислой, соленой, острой пищи и при разговоре.
• Извращение вкуса (дисгевзия) — обусловлено нарушением функции вкусовых рецепторов вследствие воспаления и атрофии.
• Чувство «стянутости» и шероховатости слизистой оболочки.
• Сухость во рту и повышенная жажда — следствие гипосаливации.
• Неприятный запах изо рта (галитоз) — результат скопления налета и активности грибов.

Общие симптомы интоксикации обычно отсутствуют при локализованных формах кандидоза. Однако при генерализованном процессе на фоне иммунодефицита могут наблюдаться:

• Недомогание, слабость
• Повышение температуры тела
• Увеличение регионарных лимфоузлов
• В тяжелых случаях — нарушения глотания и дыхания (при распространении процесса на глотку и гортань)

Следует отметить, что выраженность клинических симптомов варьирует от легкого дискомфорта до резких болевых ощущений, затрудняющих прием пищи и речь. Это зависит от формы и стадии заболевания, а также от общего состояния пациента.

Некоторые симптомы кандидоза (налеты, гиперемия, жжение) могут имитировать другие заболевания слизистой оболочки: стоматит, глоссит, лейкоплакию, красный плоский лишай, многоформную экссудативную эритему, красную волчанку, пемфигоид и др. Поэтому для постановки точного диагноза необходимо лабораторное подтверждение грибковой этиологии процесса.

Своевременная диагностика и лечение кандидоза крайне важны, так как прогрессирование заболевания ведет к развитию осложнений:

• Рецидивирующее течение с формированием хронических форм
• Дисбиоз полости рта с присоединением бактериальной инфекции
• Нарушения пищеварения из-за болевого синдрома и снижения аппетита
• Психоэмоциональные расстройства, связанные с дискомфортом и неприятным запахом изо рта
• Риск малигнизации при хроническом гиперпластическом кандидозе
• Генерализация инфекции с поражением пищевода, желудка, кишечника (у иммунокомпрометированных пациентов)

Диагностика Кандидоза

Диагностика орального кандидоза основывается на комплексной оценке клинических данных и результатов лабораторных исследований. Рассмотрим основные этапы диагностического процесса.

Клинический осмотр и сбор анамнеза:

• Тщательный визуальный осмотр слизистой оболочки полости рта, выявление характерных элементов поражения (налетов, бляшек, эрозий)
• Оценка гигиенического состояния полости рта, наличия кариозных зубов, некачественных протезов
• Выявление субъективных ощущений пациента (жжения, боли, сухости, нарушения вкуса)
• Сбор анамнеза заболевания (давность появления симптомов, связь с предшествующими факторами — приемом антибиотиков, ношением протезов и др.)
• Анализ общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний и факторов риска кандидоза

Лабораторная диагностика:

1. Микроскопия нативных препаратов или окрашенных мазков Материалом для исследования служат соскобы налета или мазки-отпечатки со слизистой оболочки. При микроскопии выявляются овальные клетки грибов (бластоспоры), псевдомицелий. Этот метод прост и быстр, но не позволяет точно идентифицировать вид Candida.
2. Культуральное исследование (посев на питательные среды) Золотой стандарт диагностики кандидоза. Проводится посев материала на селективные среды (Сабуро, хромогенные среды). Рост колоний грибов оценивается через 24-48 часов. Метод позволяет выделить чистую культуру возбудителя, идентифицировать его до вида и определить чувствительность к антимикотикам.
3. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) Молекулярно-генетический метод, основанный на обнаружении специфических фрагментов ДНК грибов в биологическом материале. Отличается высокой чувствительностью и специфичностью, позволяет быстро идентифицировать возбудителя. Однако метод дорогостоящий и требует специального оборудования.
4. Серологическая диагностика Основана на обнаружении антител к антигенам грибов Candida в сыворотке крови пациента. Используются методы иммуноферментного анализа (ИФА), реакции связывания комплемента (РСК), непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ). Серологические тесты имеют вспомогательное значение и применяются главным образом при генерализованном кандидозе.

Правила подготовки к лабораторным исследованиям:

• Забор материала проводится натощак или через 2 часа после еды
• Перед забором материала нельзя чистить зубы, полоскать рот, принимать лекарства
• При необходимости получения образца слюны ее собирают в стерильный контейнер путем сплевывания
• Перед посевом слюны или соскоба делается 2-3 глубоких полоскания полости рта водой для удаления случайной микрофлоры

Дифференциальная диагностика кандидоза проводится со следующими заболеваниями:

• Лейкоплакия — имеет сходные клинические проявления (белые бляшки), но не снимается при поскабливании
• Красный плоский лишай — характеризуется сетчатым рисунком на слизистой, папулами и бляшками; при гистологическом исследовании выявляется характерный паттерн «пилы»
• Герпетический стоматит — начинается остро с повышения температуры, отличается наличием везикул и эрозий, быстрым обратным развитием
• Вторичный сифилис — проявляется в виде эрозивных папул на миндалинах и слизистой рта, сопровождается увеличением лимфоузлов; подтверждается серологическими тестами
• Волосатая лейкоплакия — встречается у ВИЧ-инфицированных, характеризуется ворсинчатой поверхностью бляшек, не поддается противогрибковой терапии

Лечение Кандидоза

Лечение орального кандидоза — комплексный процесс, направленный на эрадикацию грибковой инфекции, устранение факторов риска и восстановление нормального иммунитета. Терапевтическая тактика зависит от клинической формы заболевания, тяжести процесса и общего состояния пациента.

Основным компонентом лечения являются противогрибковые препараты (антимикотики). Они подразделяются на несколько групп в зависимости от химической структуры и механизма действия. Наиболее часто используются полиены (нистатин, леворин, амфотерицин В), азолы (флуконазол, итраконазол, кетоконазол) и аллиламины (тербинафин). Выбор конкретного препарата осуществляется с учетом чувствительности выделенного штамма гриба, а также индивидуальной переносимости и безопасности для пациента.

При локализованных формах кандидоза (острый псевдомембранозный, острый атрофический) обычно достаточно местной терапии. Используются антимикотики в виде полосканий, гелей, таблеток для рассасывания, спреев. Местные препараты создают высокую концентрацию действующего вещества непосредственно в очаге инфекции и имеют минимум системных побочных эффектов. Курс лечения составляет от 7 до 14 дней.

Системная терапия показана при хроническом гиперпластическом и генерализованном кандидозе, а также при неэффективности местного лечения. Назначаются пероральные формы антимикотиков (флуконазол, итраконазол) в дозах 100-200 мг/сут в течение 2-4 недель. При тяжелых формах у иммунокомпрометированных пациентов может потребоваться парентеральное введение препаратов (амфотерицин В).

Наряду с противогрибковой терапией проводится лечение фоновых заболеваний и коррекция местных факторов риска. Пациентам с сахарным диабетом необходима компенсация гликемии, при гипосаливации — стимуляция слюноотделения или заместительная терапия. Важным аспектом является санация полости рта, лечение кариеса и его осложнений, замена некачественных протезов. При иммунодефицитах показаны иммуномодуляторы и средства, повышающие неспецифическую резистентность (витамины, адаптогены).

Для ускорения эпителизации эрозий и уменьшения воспалительных явлений применяются антисептики (хлоргексидин, мирамистин), кератопластики (масло облепихи, каротолин), обезболивающие и противовоспалительные средства. При выраженном болевом синдроме могут потребоваться системные анальгетики.

Важной составляющей лечения является диетотерапия. В острый период рекомендуется механически и химически щадящая диета с ограничением углеводов, исключением горячей, холодной, кислой, соленой и пряной пищи. Предпочтение отдается кисломолочным продуктам, содержащим живые бактерии (йогурты, кефир), которые способствуют восстановлению нормальной микрофлоры.

В качестве дополнительных методов лечения могут использоваться физиотерапевтические процедуры (лазеротерапия, КВЧ-терапия), а также средства народной медицины (отвары ромашки, календулы, коры дуба для полосканий). Однако эти методы должны применяться только как вспомогательные, на фоне основной противогрибковой терапии.

Критериями эффективности лечения служат исчезновение субъективных ощущений, регресс клинических симптомов и отрицательные результаты микологического исследования. При отсутствии эффекта от проводимой терапии необходимо повторное культуральное исследование для выявления возможной резистентности возбудителя к назначенным препаратам.

После завершения основного курса лечения пациенты должны находиться на диспансерном наблюдении у стоматолога для своевременного выявления рецидивов и проведения противорецидивных мероприятий.

Профилактика Кандидоза полости рта

Профилактика орального кандидоза — это комплекс мер, направленных на предупреждение развития грибковой инфекции и ее рецидивов. Она включает в себя как общие рекомендации по здоровому образу жизни, так и специфические мероприятия, связанные с устранением факторов риска.

Ключевым моментом профилактики является тщательная гигиена полости рта. Регулярная чистка зубов, использование зубной нити и ополаскивателей помогают удалить зубной налет и предотвратить колонизацию грибов. При выборе средств гигиены предпочтение следует отдавать зубным пастам с противогрибковыми компонентами (экстракты трав, эфирные масла) и ополаскивателям с антисептическим действием (хлоргексидин, триклозан).

Пациентам, использующим съемные зубные протезы, необходимо уделять особое внимание гигиене протезов. После каждого приема пищи их следует очищать специальными щетками и замачивать на ночь в дезинфицирующих растворах. Протезы должны быть правильно подобраны и отрегулированы, чтобы избежать травматизации слизистой оболочки.

Важную роль в профилактике кандидоза играет рациональное питание. Рекомендуется ограничить потребление простых углеводов (сахара, меда, кондитерских изделий), которые служат питательным субстратом для грибов. В рацион следует включать продукты, богатые витаминами и минералами, особенно витамином C, который укрепляет иммунитет и повышает сопротивляемость инфекциям.

Пациентам из групп риска (с иммунодефицитами, сахарным диабетом, ксеростомией) показано диспансерное наблюдение у стоматолога с регулярными профилактическими осмотрами. При необходимости назначаются иммуномодуляторы, витаминные комплексы, препараты для стимуляции слюноотделения.

При длительном применении антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков необходимо одновременно назначать противогрибковые препараты для профилактики кандидоза. Выбор конкретного средства зависит от спектра действия основного препарата и индивидуальных особенностей пациента.

Пациентам, проходящим химиотерапию или лучевую терапию, рекомендуется тщательный уход за полостью рта с использованием мягких зубных щеток, увлажняющих гелей и растворов. Полезно полоскание отварами трав (ромашки, календулы), обладающих противовоспалительным и регенерирующим действием.

Большое значение имеет отказ от вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем), которые негативно влияют на местный иммунитет и способствуют развитию дисбиоза полости рта.

При рецидивирующем кандидозе показано обследование на наличие эндокринных и иммунных нарушений, заболеваний ЖКТ. Своевременная диагностика и лечение фоновой патологии помогают предотвратить повторные эпизоды грибковой инфекции.

Профилактические мероприятия должны проводиться не только на индивидуальном, но и на популяционном уровне. Это включает в себя санитарно-просветительскую работу среди населения, пропаганду здорового образа жизни, обучение правилам гигиены полости рта.